ثبات اولیه و معیارهای تصمیم‌گیری برای Immediate Load
Primary Stability and Decision-Making Criteria for Immediate Implant Loading
مقدمه
Primary Stability یکی از مهم‌ترین عوامل تعیین‌کننده در موفقیت درمان‌های Immediate Implant و به‌خصوص Immediate Loading است. برخلاف Secondary Stability که طی فرایند Osseointegration و تشکیل استخوان جدید ایجاد می‌شود، Primary Stability ماهیتی کاملاً مکانیکی دارد و در همان لحظه قرار دادن ایمپلنت حاصل می‌شود.
در درمان‌های Conventional Loading، clinician فرصت دارد تا بخش قابل‌توجهی از ثبات مکانیکی اولیه با ثبات بیولوژیک جایگزین شود. اما در Immediate Loading، پروتز در مدت بسیار کوتاهی پس از جراحی وارد عملکرد می‌شود؛ بنابراین ایمپلنت باید بتواند نیروهای اولیه را بدون ایجاد Micromotion مخرب تحمل کند.
به همین دلیل، تصمیم برای Immediate Load نباید فقط براساس زمان درمان یا خواسته بیمار گرفته شود، بلکه باید بر اساس مجموعه‌ای از معیارها شامل Insertion Torque، ISQ، کیفیت و حجم استخوان، Macrodesign ایمپلنت، موقعیت ایمپلنت، وضعیت اکلوزال و عوامل مربوط به بیمار اتخاذ شود. مطالعات و مرورهای سیستماتیک نیز Primary Stability را یکی از اصلی‌ترین شروط موفقیت Immediate و Early Loading معرفی می‌کنند.
۱. Primary Stability چیست؟
Primary Stability به ثبات مکانیکی ایمپلنت بلافاصله پس از قرارگیری در استخوان گفته می‌شود.
این ثبات ناشی از اصطکاک و درگیری مکانیکی میان سطح ایمپلنت و استخوان اطراف است و پیش از شروع فرایند واقعی Osseointegration وجود دارد.
میزان Primary Stability تحت تأثیر عوامل متعددی قرار دارد:
• Bone density
• Cortical bone thickness
• Implant macrogeometry
• Implant diameter and length
• Thread design
• Drilling protocol
• Osteotomy dimensions
• Implant position قرار می‌گیرد.
هرچه میزان bone engagement بیشتر باشد، به‌طور کلی ثبات مکانیکی اولیه نیز افزایش پیدا می‌کند. مرورهای جدید نشان داده‌اند که thickness بیشتر cortical bone معمولاً با افزایش Insertion Torque و Primary Stability همراه است.
عوامل مؤثر بر Primary Stability و ارزیابی هم‌زمان Insertion Torque و ISQ در زمان قرار دادن ایمپلنت.
۲. Primary Stability در برابر Secondary Stability
پس از قرار دادن ایمپلنت، ثبات آن ثابت باقی نمی‌ماند.
در روزهای نخست، implant عمدتاً به دلیل mechanical engagement پایدار است. هم‌زمان با شروع remodeling استخوان، بخشی از استخوانی که در اثر drilling و insertion تحت استرس قرار گرفته است resorb می‌شود. در این مرحله ممکن است Primary Stability به‌طور موقت کاهش پیدا کند.
از سوی دیگر، با تشکیل woven bone و سپس mature lamellar bone، Secondary Stability به‌تدریج افزایش می‌یابد.
بنابراین معمولاً یک دوره گذار میان کاهش ثبات مکانیکی و افزایش ثبات بیولوژیک ایجاد می‌شود که در ادبیات ایمپلنتولوژی به‌عنوان:
Stability Dip شناخته می‌شود.
این مرحله اهمیت ویژه‌ای در Immediate Loading دارد، زیرا اگر Micromotion بیش از حد در این دوره رخ دهد، روند Osseointegration می‌تواند مختل شود.
رابطه میان Primary Mechanical Stability و Secondary Biological Stability در طول دوره healing و مفهوم Stability Dip.
۳. Insertion Torque
یکی از رایج‌ترین روش‌های ارزیابی Primary Stability، اندازه‌گیری Insertion Torque است.
Insertion Torque مقدار نیروی چرخشی مورد نیاز برای وارد کردن ایمپلنت به Osteotomy است و معمولاً با واحد: Ncm بیان می‌شود.
به‌طور کلی، torque بالاتر نشان‌دهنده درگیری مکانیکی بیشتر implant با استخوان است، اما تفسیر آن باید با احتیاط انجام شود.
در مطالعات مختلف Immediate Loading، thresholdهای متفاوتی استفاده شده‌اند. مرور Hamilton و همکاران نشان داد که در بیشتر مطالعات مربوط به Immediate Loading در ناحیه زیبایی فک بالا، حداقل torque حدود ۳۰ تا ۴۵ Ncm استفاده شده است، اگرچه در برخی مطالعات thresholds پایین‌تر نیز گزارش شده‌اند.
در یک مرور گسترده‌تر نیز مقادیر ۳۰، ۳۵، ۴۰ و ۴۵ Ncm در مطالعات مختلف به‌عنوان معیار ورود به Immediate Loading استفاده شده‌اند.
بنابراین عدد واحدی را نمی‌توان به‌عنوان قانون جهانی در نظر گرفت.
۴. آیا Torque بالاتر همیشه بهتر است؟
خیر. هدف درمان نباید رسیدن به بیشترین Torque ممکن باشد.
Torque بیش از حد ممکن است باعث:
• Excessive bone compression
• Microfracture
• Local ischemia
• Disturbance of bone remodeling شود.
در استخوان بسیار متراکم، overcompression ممکن است healing را مختل کند.
بنابراین clinician باید به‌دنبال adequate stability باشد، نه maximum torque.
این موضوع اهمیت انتخاب drilling protocol مناسب را نشان می‌دهد. در bone density بالا، undersized osteotomy بیش از حد می‌تواند compression را افزایش دهد؛ در حالی که در bone نرم‌تر، underpreparation کنترل‌شده ممکن است برای افزایش stability مفید باشد.
۵. Resonance Frequency Analysis و ISQ
روش مهم دیگر برای ارزیابی Stability، Resonance Frequency Analysis (RFA) است.
خروجی این ارزیابی به‌صورت:
Implant Stability Quotient – ISQ بیان می‌شود.
محدوده ISQ معمولاً از ۱ تا ۱۰۰ است و مقدار بالاتر نشان‌دهنده stability بیشتر است.
مطالعات نشان داده‌اند که implantهای نسبتاً stable اغلب ISQ بالاتر از ۶۰ دارند.
در مطالعات Immediate Loading، cut-offهای مختلفی از حدود ISQ ۶۰ تا ۷۱ استفاده شده‌اند. در systematic review سال ۲۰۲۳ مربوط به Immediate Implant Placement و Immediate Loading، thresholds بین ۶۰ تا ۷۱ ISQ گزارش شده‌اند.
در شرایط favorable، ISQ حدود ۷۰ یا بالاتر معمولاً confidence بیشتری برای Immediate Load ایجاد می‌کند، اما این عدد نیز نباید به‌تنهایی معیار تصمیم باشد.
۶. تفاوت اطلاعات Torque و ISQ
Insertion Torque و ISQ دقیقاً یک چیز را اندازه‌گیری نمی‌کنند.
Insertion Torque
بیشتر نشان‌دهنده friction و resistance هنگام placement است.
ISQ به stiffness مجموعه implant–bone interface پاسخ می‌دهد.
به همین دلیل ممکن است implant دارای Torque مناسب ولی ISQ متفاوت باشد.
استفاده هم‌زمان از این دو پارامتر می‌تواند تصویر دقیق‌تری از stability ارائه دهد.
در برخی مطالعات، correlation بین Insertion Torque و ISQ در زمان placement مشاهده شده، اما این correlation الزاماً در follow-upهای بعدی ثابت نمی‌ماند.
بنابراین بهترین تصمیم معمولاً بر اساس:
Clinical feel + Insertion Torque + ISQ + Bone anatomy گرفته می‌شود.
۷. اهمیت Bone Density
Bone density یکی از قوی‌ترین determinants of primary stability است.
در boneهای متراکم‌تر، implant تماس مکانیکی بیشتری با cortical و trabecular bone دارد و معمولاً torque و ISQ بالاتری ایجاد می‌شود.
در مقابل، در boneهای نرم‌تر، مخصوصاً posterior maxilla، Primary Stability ممکن است کاهش یابد.
بر اساس مرورهای جدید، Immediate Loading معمولاً در boneهای با density بالاتر قابل پیش‌بینی‌تر است، در حالی که در boneهای low-density، Early یا Delayed Loading ممکن است انتخاب مطمئن‌تری باشد.
۸. نقش Cortical Bone
حتی در مواقعی که cancellous bone کیفیت متوسطی دارد، وجود cortical engagement می‌تواند Stability را افزایش دهد.
در systematic review مربوط به cortical thickness و implant stability، نواحی دارای cortical bone ضخیم‌تر معمولاً Primary Stability بالاتری نشان داده‌اند.
به همین دلیل، در planning باید علاوه بر total bone volume، میزان cortical support نیز بررسی شود.
این مسئله در Fresh Socket اهمیت بیشتری پیدا می‌کند، زیرا ممکن است بخش قابل‌توجهی از implant body با socket space در تماس باشد و تنها قسمت‌های apical یا palatal/lingual stability ایجاد کنند.
۹. Primary Stability در Fresh Socket
در Healed Ridge، Osteotomy تقریباً در تمام طول implant داخل استخوان ایجاد می‌شود.
اما در Fresh Extraction Socket شرایط متفاوت است.
بخش‌هایی از implant ممکن است در فضای socket قرار داشته باشند و هیچ bone contact مستقیمی نداشته باشند.
به همین دلیل Stability اغلب از:
• Apical bone
• Palatal/lingual wall
• Interradicular septum به دست می‌آید.
اگر این anchorage zones کافی نباشند، Immediate Loading نباید صرفاً برای حفظ treatment plan انجام شود.
۱۰. Macrodesign ایمپلنت
Implant macrogeometry می‌تواند تأثیر مستقیمی بر Primary Stability داشته باشد.
ویژگی‌هایی مانند:
• Tapered body
• Deep threads
• Progressive thread design
• Apical cutting geometry
ممکن است engagement استخوان را افزایش دهند.
به‌خصوص در bone نرم یا Fresh Socket، tapered implants می‌توانند mechanical stability بیشتری ایجاد کنند.
با این حال implant design نمی‌تواند ضعف شدید bone یا positioning اشتباه را جبران کند.
۱۱. Implant Diameter
افزایش diameter معمولاً surface contact بیشتری ایجاد می‌کند، اما انتخاب قطر باید بر اساس anatomy و prosthetic plan انجام شود.
در Fresh Socket، استفاده از implant بیش از حد wide برای افزایش stability ممکن است implant را به facial bone نزدیک کند و نتیجه esthetic را compromise کند.
بنابراین: Primary Stability نباید به قیمت Positioning صحیح به دست آید.
اگر فقط با implant oversized بتوان torque مناسب ایجاد کرد، بهتر است loading protocol یا حتی timing placement بازنگری شود.
۱۲. Implant Length
Implant length بیشتر می‌تواند امکان apical engagement را افزایش دهد.
با این حال استفاده از implant بسیار بلند تنها برای رسیدن به torque بالاتر منطقی نیست.
Anatomical structures مانند:
• Maxillary sinus
• Nasal floor
• Inferior alveolar canal باید در planning لحاظ شوند.
هدف ایجاد sufficient bone engagement در محدوده ایمن است.
۱۳. Osteotomy Preparation
Drilling protocol می‌تواند Primary Stability را به‌طور محسوسی تغییر دهد.
در استخوان نرم، تکنیک‌هایی مانند:
Undersized osteotomy ممکن است ثبات اولیه را افزایش دهند.
در مقابل، در dense bone، underpreparation بیش از حد می‌تواند compression را افزایش دهد.
بنابراین drilling باید براساس:
• Bone density
• Implant macrodesign
• Implant diameter تنظیم شود.
۱۴. Micromotion
یکی از مهم‌ترین خطرات Immediate Loading ایجاد excessive Micromotion در implant–bone interface است.
اگر motion در مرحله اولیه healing زیاد باشد، امکان formation بافت fibrous به‌جای استخوان افزایش پیدا می‌کند.
در برخی منابع حدود ۱۰۰–۱۵۰ µm به‌عنوان محدوده‌ای مطرح شده که افزایش motion فراتر از آن می‌تواند Osseointegration را مختل کند، اگرچه این عدد یک threshold مطلق کلینیکی نیست. مرورهای جدید نیز اهمیت جلوگیری از excessive micromotion را در Immediate Loading تأیید می‌کنند.
۱۵. نقش Occlusion
حتی implant با Primary Stability عالی نیز در صورت Occlusal Overload ممکن است با failure مواجه شود.
در Immediate Load باید موارد زیر کنترل شوند:
• Centric contacts
• Excursive contacts
• Lateral forces
• Cantilever
• Parafunction
در single implants، به‌ویژه anterior region، در بسیاری از پروتکل‌ها provisional restoration از تماس‌های فانکشنال مستقیم خارج می‌شود.
این استراتژی در واقع Immediate Restoration است، نه Functional Immediate Loading.
۱۶. Splinting
در multiple implant restorations، Splinting می‌تواند micromotion individual implants را کاهش دهد.
وقتی چند implant rigidly به یک provisional prosthesis متصل شوند، نیروها میان implants توزیع می‌شوند.
به همین دلیل Full-Arch Immediate Loading می‌تواند در برخی شرایط حتی با stability متوسط individual implants نیز predictable باشد، مشروط بر وجود rigid cross-arch stabilization.
۱۷. Immediate Load Decision Matrix
تصمیم برای Immediate Load بهتر است به شکل binary صرف گرفته نشود.
می‌توان کیس را در سه گروه قرار داد:
Low Risk
• Torque مناسب
• ISQ بالا
• Bone density مناسب
• Stable occlusion
• No parafunction
• Favorable implant position
Immediate Load یا Immediate Restoration قابل بررسی است.
Intermediate Risk
• Moderate Torque
• Moderate ISQ
• Soft bone
• Minor augmentation
• Mild parafunction
Immediate Restoration بدون occlusal contact یا Early Loading می‌تواند مناسب‌تر باشد.
High Risk
• Low Torque
• Low ISQ
• Extensive grafting
• Poor bone
• Severe parafunction
• Implant mobility
Conventional Loading ترجیح داده می‌شود.
۱۸. محدوده Torque در مطالعات
Literature نشان می‌دهد thresholdهای Immediate Loading کاملاً یکسان نیستند.
در systematic reviewهای موجود:
• 20 Ncm
• 25 Ncm
• 30 Ncm
• 35 Ncm
• 40 Ncm
• 45 Ncm
همگی در مطالعات مختلف مورد استفاده قرار گرفته‌اند.
با این حال، بخش بزرگی از مطالعات موفق Immediate Loading از مقادیر حدود ۳۰–۴۵ Ncm استفاده کرده‌اند.
در نتیجه بهتر است clinician به جای اتکا به یک cut-off واحد، stability را در context کامل کیس تفسیر کند.
۱۹. محدوده ISQ در مطالعات
در مورد ISQ نیز variability وجود دارد.
در برخی studies مقدار ISQ ≥۶۰ برای Immediate Loading در نظر گرفته شده، در حالی که در پروتکل‌های محافظه‌کارانه‌تر thresholds نزدیک ۷۰ استفاده شده است.
بنابراین:
ISQ = ۷۰ به معنی تضمین موفقیت نیست و ISQ کمتر از ۷۰ الزاماً به معنی failure نیست.
ISQ باید همراه با شرایط دیگر تفسیر شود.
۲۰. چه زمانی Immediate Load انجام نشود؟
Immediate Loading باید در شرایط زیر با احتیاط جدی بررسی شود:
• Implant mobility after insertion
• Inadequate primary stability
• Low insertion torque
• Low ISQ
• D4-type bone
• Extensive GBR
• Severe bruxism
• Uncontrolled systemic disease
• Poor compliance
• Active uncontrolled infection
• Unfavorable implant position
در چنین شرایطی تأخیر در loading به معنای ضعف درمان نیست؛ بلکه انتخاب biologically safer است.
۲۱. شرایط مناسب Immediate Loading
یک کیس favorable معمولاً دارای ترکیبی از ویژگی‌های زیر است:
• Adequate bone volume
• Good bone density
• Sufficient cortical engagement
• Primary stability مناسب
• Favorable ISQ
• Correct 3D implant position
• Controllable occlusion
• Absence of severe parafunction
• Good patient compliance
• Suitable provisional design
موفقیت Immediate Loading حاصل مجموع این عوامل است، نه یک معیار واحد.
۲۲. Monitoring Stability
Stability فقط در روز placement اهمیت ندارد.
Follow-up اهمیت ویژه‌ای دارد.
RFA را می‌توان در مراحل مختلف healing انجام داد و تغییرات ISQ را بررسی کرد.
گاهی implant در زمان placement ISQ مناسبی دارد ولی طی stability dip کاهش پیدا می‌کند.
در مقابل، افزایش تدریجی ISQ می‌تواند نشان‌دهنده progression طبیعی Osseointegration باشد.
۲۳. تصمیم‌گیری نهایی
یک الگوریتم منطقی می‌تواند به شکل زیر باشد:
مرحله ۱ — Clinical Stability
آیا implant mobility دارد؟
اگر بله → Immediate Load انجام نشود.
مرحله ۲ — Torque
آیا Insertion Torque در محدوده قابل قبول protocol است؟
اگر خیر → Early/Conventional Loading.
مرحله ۳ — ISQ
آیا RFA نشان‌دهنده stability مناسب است؟
اگر خیر → risk افزایش می‌یابد.
مرحله ۴ — Bone
آیا bone density و engagement مناسب است؟
اگر خیر → Immediate Load محافظه‌کارانه بررسی شود.
مرحله ۵ — Occlusion
آیا نیروها قابل کنترل هستند؟
اگر خیر → Functional Load انجام نشود.
مرحله ۶ — Patient Factors
آیا بیمار compliant و low-risk است؟
اگر بله و سایر معیارها مناسب باشند → Immediate Load قابل بررسی است.
جمع‌بندی
Primary Stability پایه بیومکانیکی Immediate Loading است.
بدون Stability مناسب، بارگذاری زودهنگام می‌تواند باعث Micromotion بیش از حد و compromise در Osseointegration شود.
با این حال، Primary Stability یک مفهوم تک‌عددی نیست.
Insertion Torque و ISQ ابزارهای مهمی هستند، ولی هیچ‌کدام به‌تنهایی نمی‌توانند outcome درمان را پیش‌بینی کنند.
موفقیت Immediate Loading زمانی قابل پیش‌بینی‌تر است که:
Adequate Primary Stability + Favorable Bone + Proper Implant Position + Controlled Occlusion + Appropriate Prosthetic Design + Patient Compliance
به‌طور هم‌زمان وجود داشته باشند.
بنابراین clinician باید Immediate Load را به‌عنوان یک decision based on biology and biomechanics در نظر بگیرد، نه صرفاً روشی برای کوتاه‌تر کردن زمان درمان.
Clinical Takeaways
• Primary Stability ماهیت مکانیکی دارد.
• Secondary Stability در اثر Osseointegration ایجاد می‌شود.
• Stability Dip یکی از دوره‌های حساس healing است.
• Insertion Torque و ISQ دو معیار مکمل هستند.
• مقادیر ۳۰–۴۵ Ncm در بسیاری از مطالعات Immediate Loading استفاده شده‌اند، اما cut-off جهانی وجود ندارد.
• ISQ بالاتر معمولاً نشان‌دهنده stability بیشتر است، ولی به‌تنهایی معیار تصمیم نیست.
• Bone density و cortical thickness نقش مهمی در Primary Stability دارند.
• Primary Stability نباید به قیمت implant positioning نادرست ایجاد شود.
• Excessive Torque نیز می‌تواند برای bone زیان‌آور باشد.
• Immediate Loading باید براساس مجموع فاکتورهای مکانیکی، بیولوژیک و پروتزی انجام شود.
منابع منتخب
1. Hamilton A, et al. Selection criteria for immediate implant placement and immediate loading for single tooth replacement in the maxillary esthetic zone. Clinical Oral Implants Research. 2023.
2. Gallucci GO, et al. Implant placement and loading protocols in partially edentulous patients: A systematic review. Clinical Oral Implants Research. 2018.
3. Ding SJ, et al. Primary stability of implant placement and loading related to dental implant materials and designs: A literature review. Journal of Dental Sciences. 2023.
4. Ciocan LT, et al. The Interrelation between Cortical Bone Thickness and Primary and Secondary Dental Implant Stability: a Systematic Review. J Oral Maxillofac Res. 2024.
5. Esposito M, et al. Interventions for replacing missing teeth: different times for loading dental implants. Cochrane Database/Systematic Review.
6. Clinical and biomechanical determinants of immediate, early, progressive, and delayed implant loading: A comprehensive narrative review. Saudi Dental Journal. 2026.
ارسال پاسخ